青年报·青春上海记者 刘春霞/文、图

医保既是群众看病钱的守护者，也是药品和医疗器械最重要的支付方。去年7月，上海出台了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），提出九个方面28条措施，推进完善创新药械的后端支付机制，稳定前端产业预期。政策发布以来，进展如何？下一步有何考虑？

青年报·青春上海记者从今天上午举行的市政府新闻发布会上了解到，《若干措施》实施半年多来，取得积极进展，基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，创新药械入院更加畅通，本市创新药械多元支付保障机制基本建立，在全国的示范效应正逐步显现。2023年，本市医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，同比增长73.1%。

医保商保数据实现融通共享

商业健康保险理赔效率迅速提升

上海市医疗保障局局长夏科家介绍说，《若干措施》实施以来，医保商保数据实现融通共享。今年1月，市医保局与市数据局、上海保交所联合正式启动“上海市医保大数据创新实验室（商业保险）”，在全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据，已为多款商业健康保险产品开发，进行大数据测算。

商业健康保险理赔效率也迅速提升。去年9月起，在“随申办-保险码”保险理赔专区开通“一码通赔”功能，多家保险公司的商保产品实现“快赔”。26家市级医院与61家保险机构实现高端险“直赔”。

随着《若干措施》实施，鼓励购买商业健康保险氛围逐步形成。税优政策进一步明确，市税务局联合国家金融监督管理总局上海监管局、市医保局细化补充医疗保险范围，企业按规定为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的符合条件的补充医疗保险费，可在不超过职工工资总额5%标准内，据实扣除。个税优惠产品也加快开发，个人购买这些税优健康险产品，可在计算应纳税额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月）。去年8月以来，有5家保险公司新上线11款税优健康险产品。建成职工医保个人账户产品“超市”，在“随申办-保险码”专区设立医保个人账户资金购买商业健康保险产品专区，新增5款产品，累计已达12款，近期还将有9款产品上线。药品责任险补贴范围也进一步拓展。推进扩大生物医药人体临床试验责任保险覆盖范围，已服务上海医药企业195家、项目1124个，提供风险保障72.4亿元。

2023年“沪惠保”投保人数630万人

累计为2000多万人次提供补充医疗保障

《若干措施》实施以来，“沪惠保”品牌影响力不断扩大。在保障能级方面，坚持“沪惠保”准公益属性，不限年龄、不限健康状况，2023年“沪惠保”投保人数630万人，继续保持全国同类产品投保人数最多。创新药的覆盖也进一步扩大，将适宜纳入的上海“新优药械”目录产品全部纳入保障范围。

上海监管局副局长曹光群透露，目前，“沪惠保”三期产品累计为2000多万人次提供补充医疗保障，覆盖人群近1000万人，已赔付金额超15亿元。其中，“沪惠保”保障责任中创新特药种类高达38种，在本市注册、持有、研发、生产的就达28种。“我们将适应症扩展至国内获批最新范围，创新特药责任累计受理赔付2.3万件，理赔超2.3亿元。比如我市两家药企推出的两款创新特药，我们将它纳入到‘沪惠保’，使用这两款特药，最高可获得50万的赔付，目前CAR-T治疗药品累计已赔付3300万，真正做到聚焦高额自费医疗费用，有效减轻投保人的经济负担。”

值得一提的是，“沪惠保”理赔体验也进一步提升，优化“快赔”服务，平均理赔时间2.3天，快赔率达75%。去年8月起，在“快赔”基础上实现“主动赔”。

随着《若干措施》实施，创新药械快速进入临床应用。市医保局局长夏科家介绍说，相关部门积极辅导推介本市符合条件的创新药参加国家谈判纳入医保药品目录，新版国家药品目录中，本市研发、生产、引进的创新药新增38个，占比居全国前列。为促进创新药械入院，本市采取了系列举措，取得了积极成效。比如，进一步畅通创新药械入院机制、医保额度对医疗机构使用创新药械重点倾斜、简化医疗器械挂网流程等。

“医保和创新药械企业之间，在开展药械集采和国家药品目录谈判时，看起来好像是对手，对价格斤斤计较。实际上，在支持创新上，医保部门和医药企业、患者都是同盟，大家一起携起手来，共同支持创新，面对病魔。有时候看起来是对手，其实是队友。”夏科家认为，出台的一系列政策，看起来是在帮助企业，但其实也是在帮助患者，帮助患者更好、更快地获得这些创新药品，共同战胜病魔。

已有774家定点药店接入互联网医保支付

将研究更便捷模式直接把药品送到居民家里

政策实施以来，创新药械医保支付力度也持续加大。一方面，创新器械纳保力度不断加大。去年10月，将60种医用耗材新增纳入本市医保支付范围，每年医保基金新增支出约10亿元。另一方面，在医保支付对创新药械予以倾斜。此外，进一步拓展创新药销售渠道。去年7月起，将定点零售药店全部纳入门诊统筹管理，接入医保电子处方平台，创新药在全市2000家定点零售药店均可销售。

夏科家表示，为进一步提高群众购药便捷度，上海医保部门推进互联网购药医保支付试点，去年10月19日运行以来，已经有774家定点药店发生线上医保结算。“截止到2月29日，一共有74.16万单产生了医保的互联网支付，一共130天，大概一天五千单左右，增长还是比较迅猛的。”他透露，下一步，将从几方面进一步加强推进，比如目前是O2O模式，近期已在研究更便捷的模式，直接把药品送到有需要的居民家里。

通过基本医保和商业保险对创新药械多元支付机制，推动了本市生物医药产业高质量发展。2023年，本市生物医药产业规模9337.32亿元，可比增长4.9%，效果初步显现。下一步，市医保局将继续加强部门联动协同，从基本医保和商业保险两方面持续用力，推动本市对创新药械的多元支付机制不断完善，共同促进生物医药产业创新发展。

青年报·青春上海记者 刘春霞/文、图

编辑:张红叶

来源:青春上海News—24小时青年报