青年报·青春上海记者 郭颖

中暑身亡属于意外保险理赔范围吗？青年报·青春上海记者在9月8日举行的聚力“十五五” 奋进引领区——浦东法院服务保障引领区高质量发展系列发布会（金融商事篇）上获悉了这么一个案例。

赵某峰在某造船公司场地工作时被发现神志不清，经医院诊断为院前死亡。某市人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书，认定赵某峰受到的事故伤害为工亡。

某财产保险股份有限公司（以下简称某保险公司）出具团体人身意外伤害保险保险单，载明投保单位为该船舶工程有限公司，条款名称为团体人身意外伤害保险，保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤，无免赔额，每人保险金额40万元。赵某峰属于被保险人之一。

该投保单责任免除部分第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任……（四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的……”

赵某峰4名家属诉至法院，请求被告某保险公司支付其保险金40万元。      

浦东法院经审理认为，本案争议焦点为被告是否应当对被保险人赵某峰的死亡承担团体人身意外伤害保险责任。　　

根据保险条款中对身故保险责任的约定，“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”本案中，居民死亡医学证明（推断）书记载赵某峰死亡原因为院前死亡，审理中双方确认赵某峰死亡原因为中暑，直接原因在于工作环境中的高温引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外伤害的外来性特征。并且，赵某峰在工作时发生中暑事故，具有突发性和不可预见性，且伤害的发生非本意。从现有证据来看，被告没有举证证明赵某峰的死亡系因其自身疾病因素导致。因此，赵某峰的死亡符合“意外伤害”的情形。          

根据保险条款第六条责任免除的约定，被告并未将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出说明、解释。现被告以保险条款第六条第（四）项作为拒赔的理由，认为中暑属于疾病范畴，依据不足。现代医学对疾病的定义为对人体正常形态与功能的偏离。犹如健康一样，从不同角度考察可以给出不同的定义。

本案中，在保险合同未对“疾病”的内涵和外延进行明确约定，且当事人对该保险条款内容存有争议的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。另外，本案并无证据证明赵某峰中暑身故系因其自身疾病和高温工作环境共同导致，故可以认定赵某峰中暑系完全由高温等外部因素引起，符合意外伤害外来的、突发的、非本意的特征，也与保险合同订立时双方所期待的保险利益相一致，并未超出保险合同的射幸范围。

据此，浦东法院判决支持四原告的诉讼请求。被告某保险公司不服一审判决，提出上诉，上海金融法院经审理判决驳回上诉，维持原判。

青年报·青春上海记者 郭颖

编辑：陆天逸

来源：青春上海News—24小时青年报