青年报·青春上海记者 蔡娴

人在外地也能成功打卡，在被照护的老人家中“正常工作”……在“长护险”的护理费用中，有90%由医保基金支付，有极少数的养老护理员却利用打卡漏洞，虚报工作频次、时长，骗取医保金。更有甚者，还冒用他人护理资质和账户，并伪造护理确认单等方式，虚构了提供长期护理服务的事实……这样的行为是否触犯法律红线，相关部门又该如何加强监管？

护理员虚假结算数百次“带薪休假”

“三项并重”对欺诈骗保专项整治

近期，静安区检察院以涉嫌诈骗罪对骗取医保金的被告人季某某、赵某某等8人集中提起公诉。10月23日，静安区法院开庭审理季某某诈骗案并当庭判决，季某某因犯诈骗罪被判处拘役四个月，缓刑四个月，并处罚金人民币四千元。

2019年9月起，季某某在某家庭服务公司担任养老护理员。按照公司工作规定，养老护理员上门服务前后需在指定APP进行打卡签到、签退，并由参保人员在服务确认报告单上签字确认，通过定点护理服务机构进行申报结算。季某某在2022年多次返回老家，共计四个时间段内未对参保人员进行照护服务，但根据APP后台显示，季某某却没有缺勤记录，正常打卡工作。

原来，季某某偶然得知，只要关闭手机的定位功能，就可以在系统内完成打卡，再让被照护人员签署服务确认报告单，就能够蒙混过关，即使在休假期间，也能在被照护的老人家中“正常工作”。经审查，季某某累计虚假打卡百余次，骗取国家医疗保险基金1.1万余元。

季某某的行为不是个例，同公司的护理员赵某某同样在离沪期间，仍然登录自己的“长护险”APP账户进行虚假打卡95次，并从中非法获利。此外，赵某某不仅虚假结算“带薪休假”，还赚起了“外快”，以在参保人员徐老伯等人家护理的名义，额外虚假结算389次，累计诈骗国家医疗保险基金达人民币2万余元。

承办检察官审查认为，2022年1月至2023年5月，季某某、赵某某等8人以非法占有为目的，在未实际提供“长护险”服务的情况下实施了虚假打卡并申报结算，分别骗取医保基金人民币四千余元至两万余元不等，数额较大，构成诈骗罪。但因上述犯罪嫌疑人均认罪认罚，且自愿退赔违法所得，检察机关对其作出不批准逮捕的决定。

针对案件中反映出来的“长护险”运行过程中存在的问题，承办检察官能动履职，多次与相关职能部门沟通协调，开展诉源治理，推动涉案平台管理查漏补缺，促进建章立制，做到治罪和治理并重。据悉，2022年至2023年间，静安区检察院共办理涉老医保诈骗案审查批准逮捕4件9人，审查起诉11件20人，认罪认罚适用率100%，追赃挽损率100%。近年来，区院不断深化与医保监管部门、公安机关的专项协作，积极参与欺诈骗保专项整治，坚持依法打击、整治规范、宣传教育“三项并重”，以能动履职服务保障医保基金的规范使用，切实守护医保基金的安全和老年群体权益。

查获上百条“长护险”时间重叠单

完善“两法衔接”信息共享与监督检查

无独有偶，记者从嘉定区检察院获悉，2021年8月，嘉定区医保局接市医疗保障局监督检查所转“12345”市民热线线索称：家中老人未接受“长护险”服务，但有人定期拿卡结算。区医保局经电话核实线索真实性后，针对反映情况，随即展开对被举报人许某某的调查。

经查，2020年5月至2021年11月，许某某在区某护理站任职护理员期间，分别与周某某、陈某某（参保人员家属）进行串通，利用养老护理评估机构的评估审查不严，通过使用虚拟定位软件完成手机打卡、冒用他人护理资质和账户、假冒他人签名并伪造护理确认单等方式，虚构了为上述参保人员提供长期护理服务的事实，骗取“长护险”基金共计人民币4.8万余元，其中许某某、周某某共同骗得2.3万余元，许某某、陈某某共计骗得2.4万余元。

在行政案件办理中，区医保局及时调取长护险结算数据并分析，初步认定3名护理员涉嫌虚假打卡，即进一步至3名护理员相关缴金单位调取考勤记录，并与结算数据进行比对，发现上百条时间重叠单情况。综合核查信息与在案证据，依法对许某某所在护理站进行了行政处罚，追回涉案全部钱款，同时向嘉定公安分局移送案件线索。

同年8月15日，区检察院提起公诉，区法院于同年11月25日以诈骗罪分别判处许某某、周某某、陈某某3名被告人有期徒刑一至二年不等，适用缓刑，同时禁止许某某在缓刑考验期内从事“长护险”服务及相关活动。

许某某案件成功办结后，区检察院、区卫健委、区医保局等“两法衔接”成员单位以及区社保中心、区民政局等“长护险”主管单位紧密对接、多次开展工作研商，通过引入信息化手段，借力大数据碰撞模型，持续推进类似案件整治工作，积极推动由个案办理向类案监督系统治理转变。据了解，十多年来，嘉定区努力推动“两法衔接”工作，加强行政执法机关与司法机关衔接配合，这起案件的顺利办结也正得益于此。

10月24日，嘉定区召开行刑双向衔接和行政违法行为监督工作推进会，积极探索两法衔接和行政违法行为监督有机融合，完善信息共享平台建设。会上“沪嘉通”信息应用集成系统正式上线运营，实现了执法、司法数据在行政机关执法系统、“两法衔接”信息共享平台和检察机关办案软件三者之间的正反向畅通流转。

嘉定区两法衔接工作领导小组副组长、区检察院党组书记、检察长葛建军通过调研认为全区“两法衔接”工作产生了新的变化，需要因势而谋、应势而动、顺势而为。在探索内部衔接配合的同时，健全外部衔接机制也是实现有效衔接的关键。据悉，嘉定区还在全区层面实行联席会议制度、案件咨询制度、信息共享制度和情况通报制度，健全信息共享平台和行刑双向衔接案件监督检查机制，让行政执法机关与刑事司法机关之间协调合作更加完善。

青年报·青春上海记者 蔡娴

编辑:陆天逸

来源:青春上海News—24小时青年报